Bänderriss - Knöchel bzw. Sprunggelenk / Fuß

Bänderriss am Sprunggelenk (Knöchel, Fuß) – Schubladentest

Oberes Sprunggelenk: Einfacher Handgriff unterscheidet zuverlässig zwischen Riss und Zerrung





von Karl Eberius

Der Außenbandriss am Knöchel bzw. Sprunggelenk ist die häufigste ernst zu nehmende Sportverletzung. Zwar lassen sich die meisten Fälle unkompliziert mit einer Schiene versorgen, doch immer wieder wird ein Außenbandriss als Zerrung bagatellisiert und der Fuß damit unzureichend behandelt. Nicht selten folgt eine mangelhafte Ausheilung mit dauerhafter Gelenkinstabilität und einem erhöhten Risiko für einen erneuten Bänderriss. Der entscheidende Punkt ist deshalb, korrekt zwischen Riss und Zerrung zu differenzieren.

Baenderriss Knoechel Sprunggelenk

Einfach durchzuführen: Schubladentest beim
Bänderriss am Knöchel (Foto: Karl Eberius).

Die wichtigste Untersuchung beim Verdacht auf einen Außbenbandriss am Sprunggelenk ist nach wie vor der Schubladentest. Damit lassen sich Riss und Zerrung einfach unterscheiden. Durchgeführt wird der Test, der meist keine Schmerzen bereitet, am liegenden Patienten in Rückenlage. Eine Hand umgreift die Ferse, die andere Hand drückt von vorne gegen das Schienbein. Auf diese Weise versucht man, das Sprungbein langsam gegen die Tibia nach vorne zu verschieben. Während bei einer Zerrung keine Schubladenbewegung möglich ist, kann das Sprunggelenk bei einem Außenbandriss spürbar nach vorne aus dem Gelenk geschoben werden. «Entscheidend ist allerdings immer der Unterschied zur Gegenseite, da die natürliche Laxizität des Kapselband-Apparates von Mensch zu Mensch variiert», betont Professor Dr. Carl Joachim Wirth, Leiter der Orthopädischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover und Mitverfasser der deutschen Leitlinien «Außenbandrupturen des oberen Sprunggelenks». Nach Einschätzung des Orthopäden lässt sich mit dem Test bei weit über 90 Prozent der Patienten die Diagnose korrekt stellen.

Bänderriss am Sprunggelenk: Typische Fehler beim Schubladentest?

Fehler sind beim Schubladentest laut Wirth kaum möglich. «Intakte Bänder kann man mit einer normalen Untersuchung nicht durchreißen beziehungsweise bereits gerissene Bänder nicht weiter schädigen.» Allerdings sollte der Test mit Gefühl und nicht ruckartig erfolgen, damit der Patient nicht dagegenspannt. «Erfahrungsgemäß lassen sich in lockerer Atmosphäre viel bessere Ergebnisse erzielen, als wenn man versucht, den Patienten zu überrumpeln.»

Welche Rückschlüsse erlaubt die Hämatomgröße am Fuß beim Verdacht auf Bänderriss?

Neben der Palpation gibt auch häufig schon die Inspektion erste Hinweise auf die Art der Verletzung. Ein besonders großes Hämatom kann zum Beispiel ein Zeichen für einen Kapseleinriss sein, da große Blutgefäße hauptsächlich in der Gelenkkapsel anzutreffen sind und weniger im Bereich der Außenbänder. Allerdings ist bei einer Kapselruptur normalerweise auch von einer Bandruptur auszugehen, da die Gelenkkapsel im Vergleich zu den Bändern viel dehnbarer ist und meist erst reißt, wenn die Bänder rupturiert sind. Wie viele und welche Bänder gerissen sind, lässt sich mit der Inspektion jedoch nicht feststellen.

Wichtig ist es nach Hinweisen des Orthopäden auch, den Schubladentest beim Verdacht auf einen Außenbandriss nur innerhalb der ersten 48 Stunden nach der Verletzung durchzuführen. «Denn sollte es sich tatsächlich um einen Riss handeln, riskiert man, dass sich die frühen Verklebungen der Bänder wieder lösen und die initiale Narbenbildung gestört wird. Im ungünstigsten Fall liegen die Bandstümpfe beim Außenbandriss dann nicht mehr ideal aneinander, sondern nebeneinander, und es resultiert eine insuffiziente Narbe mit nachfolgender Gelenkinstabilität.» Kommt ein Patient daher erst nach zwei Tagen, sollte man den Handgriff nicht mehr durchführen und im Zweifel von einem Riss ausgehen.

Während der Schubladentest, der das vordere Außenband überprüft, beim Umknicktrauma nicht fehlen darf, kann auf die zumeist schmerzhafte seitliche Aufklappbarkeit normalerweise verzichtet werden. Denn das mittlere Außenband, das beim seitlichen Aufklappen getestet wird, reißt in aller Regel nicht isoliert, sondern nur in Kombination mit dem viel schwächeren vorderen Band. Zur grundsätzlichen Feststellung, ob ein Außenbandriss vorliegt, ist daher nach Erläuterungen von Wirth der alleinige Schubladentest fast immer ausreichend. «Wie viele Bänder letztendlich gerissen sind, ist zweitrangig und spielt für die Therapie keine Rolle. Ausnahmen sind Patienten, bei denen – aus welchen Gründen auch immer – eine chirurgische Versorgung erforderlich ist, und man präoperativ feststellen will, ob auch das mittlere Außenband operiert werden muss.»

Welche Zusatzuntersuchungen am Fuß beim Außenbandriss durchführen?

Um bei einem Außenbandriss eventuelle Begleitverletzungen zu erkennen, empfiehlt Wirth vor allem die Palpation umliegender Strukturen. «Während sich beim Riss des vorderen Außenbandes der Druckschmerz ventral des Knöchels befindet beziehungsweise beim mittleren Band kaudal, ist bei einer Wadenbeinfraktur der Außenknöchel selbst druckschmerzhaft.» Allerdings sollte man nach Ansicht des Orthopäden zumindest aus juristischer Sicht nicht auf Röntgenaufnahmen verzichten. Zudem ist auf einen Druckschmerz dorsal des Außenknöchels zu achten, was auf eine Luxation der Peronealsehne hindeuten kann.

Gehaltene Aufnahmen sind beim Außenbandriss am Fuß überflüssig

Für viel Verunsicherung sorgen auch immer wieder die so genannten gehaltenen Aufnahmen, die zwar weit verbreitet sind und in vielen Kliniken routinemäßig durchgeführt werden, aber nach Ansicht von Wirth nur in seltenen Ausnahmen wirklich sinnvoll sind. «Normalerweise lässt sich mit dem Schubladentest sicher zwischen Riss und Zerrung unterscheiden, sodass die Untersuchung nicht unter Röntgenkontrolle erfolgen muss.» Lediglich wenn das Sprunggelenk so massiv angeschwollen ist, dass die klinische Untersuchung nicht mehr eindeutig ist, kann eine gehaltene Aufnahme angebracht sein, wie der Experte betont. «Aber das ist nur in weit unter 5 Prozent der Fälle erforderlich.»

Bänderriss am Knöchel: Schiene oder OP?

Während der Bänderriss am Knöchel früher regelmäßig operiert wurde, ist diese Verletzung heute eine Domäne der konservativen Therapie. Die Ergebnisse sind bei einem Außenbandriss so gut, dass sich ein operativer Eingriff normalerweise erübrigt. Standard ist heute die so genannte frühfunktionelle Behandlung mit einer Schiene (Orthese) am Knöchel, die bei einem Bänderriss sechs Wochen bei allen Betätigungen zu tragen ist. Im Gegensatz zur Ruhigstellung im Gips, wie dies beim Außbenbandriss noch vor 15 Jahren verbreitet war, bleibt damit ein normales Abrollen des Fußes möglich, sodass Atrophien der Muskulatur und der Kapsel abgewendet werden, während ein erneutes Umknicken verhindert wird und somit die Heilung des Bandes gewährleistet ist. Je nach Schwellung sind nach Hinweisen von Wirth in dieser Phase auch schon wieder einfache sportliche Aktivitäten wie Radfahren oder leichtes Joggen erlaubt. «Allerdings ist Joggen nur auf ebenem Boden und unter Sicht zu empfehlen, um kein erneutes Umknicken zu riskieren.» Verboten wäre also zum Beispiel ein Lauftraining auf holprigem Waldboden in der Dämmerung.

Sprunggelenk: Bänder nur angerissen?

Immer wieder bekommen Patienten Diagnosen wie «Anriss der Bänder» oder «anderthalbfacher Bänderriss». Doch klinisch lässt sich eine solche Diagnose nicht stellen. «Entweder ist der Schubladentest positiv, und die Bänder sind gerissen, oder der Test ist negativ, und die Diagnose lautet Zerrung», so Prof. Wirth. «Alles andere ist Unsinn.»

Nach der sechswöchigen Therapie mit der Schiene schließt sich beim Außenbandriss am Knöchel ein Zeitraum von weiteren sechs Wochen an, in dem die sportlichen Aktivitäten mit Augenmaß gesteigert werden und die Muskulatur wieder aufgebaut wird. Je nach zurückbleibender Bewegungseinschränkung kann in dieser Phase auch Krankengymnastik sinnvoll sein, so der Hinweis von Wirth. «Mehr als sechs Einheiten sind in aller Regel aber nicht notwendig, da es nur darum geht, die letzten Grade des normalen Bewegungsumfanges wiederherzustellen.»

Lässt sich mit diesem Vorgehen beim Außenbandriss keine ausreichende Gelenkstabilität erreichen, empfiehlt Wirth, die propriozeptiven Fähigkeiten mit Balance-Übungen, zum Beispiel auf einem Therapie-Kreisel, zu verbessern, um das Sprunggelenk muskulär beziehungsweise funktionell zu stabilisieren. Knickt der Patient dennoch immer wieder um, was jedoch eher selten ist, kann über einen chirurgischen Eingriff nachgedacht werden. «Allerdings ist ein einziges erneutes Umknicken noch keine OP-Indikation», betont der Orthopäde. «Erst wenn es vielleicht zum zehnten Mal passiert und die konservative Therapie keine erfolgreiche Abheilung mit stabilem Gelenk mehr verspricht, ist eine Operation sinnvoll.»

Hintergrundinformation: Der Artikel „Bänderriss am Knöchel sicher im Griff” wurde geschrieben, um über die Bedeutung des Schubladentests bei Patienten mit einem Umknicktrauma zu informieren. In vielen Fällen lässt sich mit dem Schubladentest ein Bänderriss bzw. Außenbandriss am Knöchel (bzw. Sprunggelenk) sicher erkennen, was für die weitere Therapie dieser Verletzung (z. B. mit einer Schiene) von großer Bedeutung ist. Der Beitrag wurde in verschiedenen medizinischen Fachzeitschriften publiziert.



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